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侵权赔偿与社会保险并行给付的困境与出路/周江洪

作者:法律资料网 时间:2024-05-18 22:05:09  浏览:9198   来源:法律资料网
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周江洪 浙江大学光华法学院





关键词: 侵权赔偿;社会保险;重复填补
内容提要: 侵权赔偿与社会保险并行给付问题,既是现代侵权多元化救济模式所带来的典型难题之一,也是中国《侵权责任法》与《社会保险法》有效衔接的关键所在。目前中国立法并未完全解决该难题。学说多围绕比较法上的补充模式、兼得模式、替代模式或选择模式展开讨论,见解不一;审判实践也未能达成一致意见。侵权赔偿项目与社会保险给付项目在项目类别、表述及具体的计算标准上各有不同。并行给付问题的解决,取决于被侵权人、侵权人和社会保险机构之间的利益调整。侵权赔偿与社会保险给付是否构成重复填补,应依不同赔付项目的不同性质分别判断。


2011年7月1日,《社会保险法》开始实施,如何协调民事基本法律与社会保障基本法律之间的关系,促成《侵权责任法》和《社会保险法》之间的有效衔接,进而保持社会主义法律系的体系性和谐,已成为当前法学研究中的重要课题之一。


其中,社会保险给付与侵权赔偿之间的关系是连结两者的关键所在。各国对此争论不休,呈现出各种解决模式。美国多利用“间接来源规则”(Collateral Source Rule)解决并行给付问题;[1]传统大陆法系国家则多利用损益相抵、代位求偿、不当得利等规则加以处理;更为激进的方案则试图在人身损害领域用社会保障制度完全替代侵权赔偿制度。[2]


《侵权责任法》立法过程中对此也有过一些探讨,但因争议较大,[3]最终未能作出明确规定。《社会保险法》对此作了部分规定,但离完全厘清两者之间的关系还有不少距离。




一、侵权赔偿与社会保险并行给付的现状


《侵权责任法》规定了人身损害的赔偿项目,《社会保险法》规定了基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险及失业保险中的给付项目。此外,《民法通则》、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称“《人身损害赔偿司法解释》”)等也对侵权赔偿作出了规定。根据这些规定,被侵权人遭受人身侵害时得以请求的给付项目主要包括以下几项:(1)治疗、康复费用;(2)被侵权人的工资收入等;(3)被侵权人因遭受人身侵害致残时的相关费用;(4)被侵权人因遭受人身侵害致死时的相关费用。在这些赔付项目中,侵权赔偿与社会保险给付存在一定的交叉,侵权人能否主张损益相抵、被侵权人能否被重复填补以及社会保险机构是否享有追偿权等,构成了并行给付中的重要问题。


在《侵权责任法》和《社会保险法》出台以前,相关法律法规及司法解释对两者之间的关系亦有所涉及。其中,《职业病防治法》第52条与《安全生产法》第48条对用人单位侵权赔偿与工伤保险的关系作了规定,但未涉及第三人侵权的情形;最高人民法院法释[2003] 20号第11条和第12条规定了工伤保险与第三人侵权赔偿,但理解上存在争议;[4]最高人民法院[2006]行他字第12号答复也试图明确第三人侵权赔偿与工伤保险之间的关系。然而,这些规定只涉及工伤保险,且多有争议,仍难以完全厘清社会保险给付与侵权赔偿之间的关系。


对是否规定工伤保险等问题,《侵权责任法》立法过程中颇具争议。其中,有部门认为工伤保险等问题主要属于劳动及社会保障法律制度,不宜在侵权法中规定,而应当由当时正在起草的《社会保险法》来规定。[5]因此,《侵权责任法》最终未作出明确规定,只是在第18条第2款规定了被侵权人死亡时医疗费、丧葬费等合理费用支出的请求权人。随后出台的《社会保险法》吸收了有关意见,在第30条和第42条就医疗费用作了规定。[6]但是,对于医疗费用以外的侵权赔偿与社会保险并行给付问题,因分歧较大,《社会保险法》未作规定。[7]该问题仍然是侵权法和社会保险法领域悬而未决的疑难问题。




二、侵权赔偿与社会保险并行给付问题的学说及实践


(一)学说状况


关于同一损害,有多种赔偿或补偿制度时,由于各种赔偿或补偿系因不同时期,应对不同的需要而创设,其相互间的关系,疑义甚多。[8]在中国,工伤保险待遇与侵权赔偿之间的关系也成为学说论争的焦点,围绕替代模式、选择模式、补充模式及兼得模式等,[9]众说纷纭。


有学者主张补充模式,认为应当坚持工伤保险优先原则,保险理赔之后的不足部分,被侵权人可以依一般侵权责任要求作为侵权人的用人单位赔偿。其主要理由在于,这符合工伤保险制度替代雇主侵权责任的目的,有利于工伤职工获得可靠和完全补偿,且有利于发挥赔偿法律机制的制裁和预防功能。[10]也有学者主张应区分“用人单位侵权”和“第三人侵权”。前者采“法定优先”,原则上应当首先寻求工伤基准法的救济,但在用人单位有故意或重大过失时,被侵权人也可以请求民事侵权救济。对于后者,也首先由工伤保险待遇对工伤者进行损害填补,第三人故意或重大过失时,则应准许工伤者寻求民事赔偿作为补充工伤基准的不足。[11]支持补充模式的学者认为这一做法既可避免双重利益,又可避免“选择”制给受害人带来的尴尬,使劳动者的损失能最大限度地获得补偿,与劳动法、社会保险法的宗旨亦相吻合。[12]


有学者主张替代模式,以工伤保险替代侵权责任,认为替代关系是历史发展的潮流,替代关系简便易行且较为公平;替代关系也有利于减少诉讼,避免劳资争议,维护社会稳定。[13]但也有学者认为,因两种责任的设立目的、功能并不相同,而且利弊互现,任何一种模式都不能同时实现两者的制度功能,因此不能采取替代模式。[14]


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关于做好上市公司2008年年度报告工作的通知

深圳证券交易所


关于做好上市公司2008年年度报告工作的通知


各上市公司:

为做好2008年年度报告(以下简称“本次年报”)的编制、报送和披露工作,根据中国证监会《公开发行证券的公司信息披露内容与格式准则第2号〈年度报告的内容与格式〉》(2007年修订)(以下简称“年报准则”)和《深圳证券交易所股票上市规则》(以下简称“股票上市规则”)的规定,现将有关事项通知如下:

一、上市公司董事会应当组织相关人员认真学习《年报准则》、证监会公告[2008]48号、《财政部关于做好执行会计准则企业2008年年报工作的通知》(财会函[2008]60号)等有关规定,按照要求编制、报送和披露本次年报。

二、上市公司应当在2009年4月30日前披露2008年报,且披露时间不得晚于2009年第一季度报告的披露时间。

预计不能在2009年4月30日前披露本次年报的公司,应当在2009年4月15日前向本所提交书面说明,并公布不能如期披露本次年报的原因、解决方案和延迟披露的最后期限。本所将自2009年5月1日起对公司股票及其衍生品种实施停牌,并对公司及相关人员予以公开谴责。

三、上市公司应当通过本所业务专区向本所预约本次年报的披露时间。本所将根据均衡披露的原则,在公司预约的基础上每日最多安排30家公司披露本次年报。公司预约披露情况将在本所网站公开披露并及时更新。

公司应当按照与本所约定的披露时间披露本次年报。如有特殊原因需要变更披露时间的,公司应当至少提前三个工作日向本所提出书面申请,说明理由并确定新的披露时间,经本所同意后方可变更。本所原则上只接受一次变更申请。

四、在本次年报编制、审议和披露期间,上市公司董事、监事、高级管理人员和其他知情人员负有保密义务,不得以任何形式向外界泄漏本次年报的内容。在此期间公司依法对外报送年度统计报表的,应当将所报送的外部单位相关人员作为内幕知情人进行登记,并向本所报备。

上市公司在本次年报披露前如出现业绩提前泄漏或因业绩传闻导致公司股票及其衍生品种交易异常波动的,应当及时按照《股票上市规则》第6.9条的规定,披露2008年年度相关会计数据。

上市公司董事、监事和高级管理人员应当遵守《深圳证券交易所上市公司董事、监事和高级管理人员所持本公司股份及其变动管理业务指引》关于定期报告披露期间不得买卖本公司股票的规定。

五、上市公司预计2008年度净利润为负值、实现扭亏为盈或者与上年同期相比出现大幅变动且未在此前进行业绩预告的,应当按照本所《股票上市规则》、《上市公司信息披露工作指引第1号——业绩预告和业绩快报》等要求及时发布业绩预告,公告时间最迟不得晚于2009年1月31日。

已发布业绩预告的公司,如预计2008年度业绩与已披露的业绩预告存在较大差异的,应当及时按相关规定披露业绩预告修正公告。

六、 2008年度盈利但未提出现金利润分配预案的上市公司,应当在审议通过本次年报的董事会决议公告中说明原因,并说明未分配利润的用途和使用计划。

上市公司应按照《关于修改上市公司现金分红若干规定的决定》(中国证监会令[2008]57号)的规定,最迟于2009年6月30日前完成对公司章程的修订,明确公司现金分红政策。

七、上市公司应当根据《关于规范上市公司与关联方资金往来及上市公司对外担保若干问题的通知》(证监发〔2003〕56号)的规定,要求会计师事务所对控股股东及其他关联方占用公司资金的情况出具专项说明。公司应当在披露年度报告的同时,在指定网站披露该专项说明。

存在大股东及其附属企业非经营性占用上市公司资金的上市公司,应当在本次年度报告全文的“重要事项”部分的“关联债权债务往来”中增加披露非经营性资金占用的发生时间、占用金额、发生原因、责任人、董事会拟定的解决措施,并在年度报告摘要7.4.2之后按照附件1的格式增设一节“7.4.3 2008年资金被占用情况及清欠进展情况”披露前述内容。

八、上市公司在执行新会计准则过程中,根据财政部《企业会计准则解释第2号》(财会[2008]11号)和中国证监会最新发布的规定对前期已披露的2008年期初资产负债表相关项目及其金额作出变更或调整的,应当作为单独议案与本次年报同时提交董事会审议,并在董事会决议公告中对变更或调整的具体项目及其金额进行说明。

上市公司因执行新会计准则以外的原因作出会计政策、会计估计变更或重大会计差错更正的,应根据年报准则的要求在年度报告中进行说明,并在报送年度报告的同时向本所提交董事会、监事会和独立董事意见的书面报告,以及会计师事务所对上述变更、更正的有关说明。会计师事务所的说明应当包括:上述变更、更正的原因;具体的会计处理;如涉及追溯调整的,对以往各年度财务状况和经营成果的影响金额;如涉及更换会计师事务所的,是否就相关事项与前任会计师事务所进行了必要的沟通等。

上市公司在本次年度报告中因重大会计差错更正对以前年度财务数据进行追溯调整的,应当按照中国证监会有关规定,在年度报告披露之前或于年度报告披露同时以临时公告的形式披露重大会计差错更正的情况。

九、上市公司2008年度财务报告被会计师事务所出具非标准审计报告(包括带强调事项段的无保留意见的审计报告和非无保留意的审计报告)的,应当按照本所《股票上市规则》第六章的规定向本所提交相关文件。

十、上市公司应当按照财政部、证监会等部门联合发布的《企业内部控制基本规范》和本所《上市公司内部控制指引》的规定,参照附件2——公司内部控制自我评价披露要求,对公司内部控制的有效性进行审议评估,作出内部控制自我评价,并以单独报告的形式在披露年报的同时在指定网站对外披露。内部控制自我评价报告须经董事会审议通过,公司监事会和独立董事应当对公司内部控制自我评价报告发表意见。

本所鼓励公司聘请审计机构就公司财务报告内部控制情况出具鉴证报告。

十一、纳入“深证100指数”的上市公司应当按照本所《上市公司社会责任指引》的规定,参照附件3——公司社会责任披露要求,披露社会责任报告,同时鼓励其他公司披露社会责任报告。

社会责任报告应当经公司董事会审议通过,并以单独报告的形式在披露年报的同时在指定网站对外披露。

十二、上市公司应当按照本所《上市公司信息披露工作指引第4号-证券投资》、《上市公司信息披露工作指引第6号——重大合同》和《上市公司公平信息披露指引》等规定的要求,在本次年报全文的“重大事项”中披露相关情况。

公司在报告期内存在董事、监事、高级管理人员、持股5%以上的股东违反相关规定买卖公司股票,或发生其他涉嫌违规买卖公司股票且公司已披露将收回涉嫌违规所得收益的,应在本次年报全文的“重大事项”中披露董事会收回其所得收益的时间、金额等情况。

十三、发行可转换债券的上市公司应当按照《股票上市规则》第六章的要求,在年度报告中增加披露相关内容。

发行公司债券的上市公司应当按照本所《公司债券上市暂行规定》的要求,在年度报告中增加披露相关内容。

商业银行、证券公司、从事房地产开发业务的公司,还应当执行中国证监会制定的特殊行业(业务)信息披露特别规定。

十四、上市公司应当在董事会审议通过本次年度报告后两个工作日内,向本所报送以下文件:

1.经公司现任法定代表人签字和公司盖章的2008年年度报告全文(含经审计的年度财务报告)和年度报告摘要各一份;

2、董事会决议,公司董事、高级管理人员签署的对公司2008年年度报告的书面确认意见,经独立董事签字的对公司对外担保情况的专项说明及独立意见;

3.董事会对非标准无保留审计意见涉及事项的专项说明及审议此专项说明的决议(如适用);

4、独立董事对非标准无保留审计意见涉及事项的意见(如适用);

5、监事会决议,以监事会决议的形式提出的对本次年度报告的书面审核意见;

6、监事会对董事会关于非标准无保留审计意见涉及事项的专项说明的意见和相关决议(如适用);

7、会计师事务所出具的审计报告及对公司控股股东及其他关联方占用资金情况的专项说明;

8、会计师事务所及注册会计师对非标准无保留审计意见涉及事项出具的专项说明,会计师事务所出具的公司重大资产重组盈利预测实现情况的专项审核意见(如适用);

9、 公司内部控制自我评价报告;

10、公司社会责任报告(如适用);

11、公司年度报告内幕知情人登记备查文件;

12、本次年度报告相关的WORD文件、EXCEL文件、PDF文件、定期报告数据文件及XBRL实例文档(上市公司应当使用“深交所上市公司定期报告制作系统新版5.0”或以上版本制作该文件,如有更新版本须及时升级);

13.本所要求的其他文件。

上市公司应在公布年度报告前一个交易日下午3:30分之前将上述文件提交至本所,通过“网上业务专区”报送本次年报相关文件的公司,应当将年报、董事会决议、高管人员签署文件、监事会审核意见、会计报表等文件的签字盖章页通过传真方式提交本所,同时在披露以后的一周内采取合适方式将审计报告原件送达本所;对于确实需要派专人送达的公司,应当同时通过“网上业务专区”报送本次年报需要披露的相关文件。

十五、经本所登记确认后,上市公司应当自行在指定报刊公布年度报告摘要,同时在指定网站(网址为:http://www.cninfo.com.cn)上公布年度报告全文。

本所鼓励上市公司在自己的网站上披露年度报告,但披露时间不得早于指定网站。

十六、本所对年度报告进行事后审查,公司应当在收到本所审查意见后及时就相关问题做出书面回复,并按照本所要求在相同指定报刊及网站上及时刊登补充或更正公告,同时在指定网站上披露更正后的年报全文。

十七、中小企业板上市公司有关事项另行通知。

特此通知





深圳证券交易所

二○○八年十二月三十一日





附件1: 7.4.3 2008年资金被占用情况及清欠进展情况



□适用 □不适用

大股东及其附属企业非经营性占用上市公司资金的余额(万元)
2008年发生的期间占用、期末归还的总金额(万元)
2008年度已清欠情况

2008年

1月1日
2008年

12月31日
报告期清欠总额 (万元)
清欠方式
清欠金额(万元)
清欠时间(月份)

















大股东及其附属企业非经营性资金占用及清欠情况的具体说明;2008年新增非经营性资金占用情况说明,导致新增资金占用的责任人;截止2008年末,未能完成非经营性资金占用清欠工作的,应说明相关原因、已采取的清欠措施和责任追究方案。





附件2:公司内部控制自我评价披露要求



上市公司内部控制自我评价报告应当包括但不限于以下内容:

1、综述

说明公司内部控制的组织架构、内部控制制度建立健全情况、公司专门负责监督检查的内部审计部门的设立情况、该部门人员配备及工作情况、2008年公司为建立和完善内部控制所进行的重要活动、工作及成效,并对公司内部控制情况进行总体评价。

2、重点控制活动

列出上市公司控股子公司控制结构及持股比例图表,对照本所《上市公司内部控制指引》的具体要求,逐项(如适用)对控股子公司、关联交易、对外担保、募集资金使用、重大投资、信息披露的内部控制情况进行自查。

3、重点控制活动中的问题及整改计划

(1)说明公司内部控制重点控制活动中还存在的缺陷、问题和异常事项以及对公司治理、经营管理及发展的影响,提出具体的改进计划和措施;

(2)针对中国证监会处罚、交易所对公司及相关人员所作公开谴责所涉及的重点控制活动中的内控问题,说明问题产生的具体原因、目前状况及整改计划和措施;

(3)外部审计机构对公司内部控制自我评价报告出具保留意见、无法表示意见和否定意见的,公司董事会、监事会应当针对该鉴证意见所涉及的内控重大缺陷根据本所《上市公司内部控制指引》的要求做出专项说明。



附件3:公司社会责任披露要求



上市公司社会责任报告应当包括但不限于以下内容:

1、综述

简要说明公司履行社会责任的宗旨和理念。说明公司为保证社会责任履行所进行的制度建设、组织安排等情况以及公司在履行社会责任方面的思路、规划等。说明2008年公司在履行社会责任方面所进行的重要活动、工作及成效、公司在社会责任方面被有关部门奖励及获得荣誉称号等情况。

2、社会责任履行情况

对照本所《上市公司社会责任指引》的具体要求,分别就股东和债权人权益保护、职工权益保护、供应商、客户和消费者权益保护、环境保护与可持续发展、公共关系和社会公益事业等方面情况进行具体说明。至少应当包括下列内容:

(1)股东和债权人权益保护。应重点就中小股东权益保护情况进行说明,包括股东大会召开程序的规范性、网络投票情况、是否存在选择性信息披露、利润分配情况以及投资者关系管理工作情况等。

(2)职工权益保护。应明确说明在用工制度上是否符合《劳动法》、《劳动合同法》等法律法规的要求、在劳动安全卫生制度、社会保障等方面是否严格执行了国家规定和标准。未达到有关要求和标准的应如实说明。说明公司在员工利益保障、安全生产、职业培训以及员工福利等方面采取的具体措施和改进情况。

(3)供应商、客户和消费者权益保护。重点说明公司反商业贿赂的具体措施和办法,如在反商业贿赂中查出问题应如实说明。说明公司在产品质量和安全控制方面所采取的具体措施,如发生重大产品质量和安全事故应如实说明。

(4)环境保护与可持续发展。说明公司在环保投资及技术开发、环保设施的建设运行以及降低能源消耗、污染物排放、进行废物回收和综合利用等方面采取的具体措施,并与国家标准、行业水平、以往指标等进行比较,用具体数字指标说明目前状况以及改进的效果。如存在未达标情况应如实说明。出现重大环保事故的、被环保部门处罚或被列入重点污染企业名单的应如实说明原因、目前状况及对公司经营和发展的影响。

(5)公共关系和社会公益事业。重点说明报告期内公司在灾害救援、捐赠、灾后重建等方面所做的工作,并说明有关捐赠是否履行了相关审议程序和信息披露义务。

3、公司在履行社会责任方面存在的问题及整改计划

(1)结合上述未达到国家法律法规要求和标准、出现重大环保和安全事故、被列入环保部门的污染严重企业名单以及被环保、劳动等部门处罚等问题,说明解决进展情况。

(2)公司在履行社会责任方面存在的其他主要问题以及对公司经营及持续发展的影响,提出具体的改进计划和措施。



附件4:应披露社会责任报告的公司名单



000001
深发展A
000527
美的电器
000792
盐湖钾肥

000002
万 科A
000528
柳 工
000793
华闻传媒

000006
深振业A
000532
力合股份
000800
一汽轿车

000009
中国宝安
000538
云南白药
000807
云铝股份

000012
南 玻A
000539
粤电力A
000822
山东海化

000024
招商地产
000541
佛山照明
000825
太钢不锈

000027
深圳能源
000562
宏源证券
000831
关铝股份

000031
中粮地产
000568
泸州老窖
000839
中信国安

000039
中集集团
000581
威孚高科
000858
五 粮 液

000046
泛海建设
000612
焦作万方
000869
张 裕A

000060
中金岭南
000623
吉林敖东
000876
新 希 望

000061
农 产 品
000625
长安汽车
000878
云南铜业

000063
中兴通讯
000629
攀钢钢钒
000895
双汇发展

000069
华侨城A
000630
铜陵有色
000897
津滨发展

000088
盐 田 港
000651
格力电器
000898
鞍钢股份

000089
深圳机场
000652
泰达股份
000900
现代投资

000100
TCL 集团
000655
金岭矿业
000912
泸 天 化

000157
中联重科
000667
名流置业
000917
电广传媒

000301
东方市场
000680
山推股份
000930
丰原生化

000338
潍柴动力
000686
东北证券
000932
华菱钢铁

000400
许继电气
000690
宝新能源
000933
神火股份

000401
冀东水泥
000707
双环科技
000937
金牛能源

000402
金 融 街
000709
唐钢股份
000952
广济药业

000422
湖北宜化
000717
韶钢松山
000959
首钢股份

000423
东阿阿胶
000728
国元证券
000960
锡业股份

000425
徐工科技
000729
燕京啤酒
000962
东方钽业

000488
晨鸣纸业
000758
中色股份
000968
煤 气 化

000503
海虹控股
000768
西飞国际
000969
安泰科技

000511
银基发展
000778
新兴铸管
000983
西山煤电

000520
长航凤凰
000783
长江证券





贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法

贵州省贵阳市人民政府


贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法

贵阳市人民政府令第92号


  《贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》已经2001年10月15日市政府市长办公会议通过。现予发布,自2001年11月1日起施行。


市长 孙国强
2001年10月25日


                          第一章 总 则

  为保障城镇职工和退休人员患病时得到基本医疗。享受医疗保险待遇,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。《社会保险费征缴暂行条例》及省有关规定,结合我市实际,制定本办法。
  本办法适用于本市行政区域内的城镇用人单位,包括企业、事业单位、机关、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员(以下简称参保人员)。
  市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险的主管部门,负责本市基本医疗保险的管理和监督检查。区、县(市)劳动保障行政部门负责所属单位的基本医疗保险管理。
  劳动保障行政部门所属的社会保险经办机构具体经办医疗保险工作,接受同级劳动保障行政部门的监督检查和业务指导。
财政、卫生、药品监督、审计、物价等部门,按照各自的职责,协同做好城镇职工基本医疗保险管理工作。
  基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合,基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。建立医、患、保三方有效的制约机制,因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费。
  本市在实行基本医疗保险的基础上,建立大额医疗费用补助制度。
                          第二章 基本医疗保险登记和缴费申报

  用人单位应当按照《社会保险费征缴暂行条例》规定,持《营业执照》及质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书等资料,办理基本医疗保险登记及相关手续:
  在市及市以上地税部门登记纳税的企业,在市社会保险经办机构办理;
  在区、县(市)登记纳税的企业,在区、县(市)社会保险经办机构办理;
  已参加市或区、县(市)基本养老保险的,到登记养老保险的社会保险经办机构办理;
  事业单位、机关、社会团体、民办非企业单位,按隶属关系到同级社会保险经办机构办理。
  用人单位破产、撤销、解散、合并、分立以及其他原因发生变更或依法终止基本医疗保险缴费义务的,应当自变更或终止之日起30日内,到原登记的社会保险经办机构办理变更或注销登记。
  用人单位在办理基本医疗保险登记后,应按规定申报缴费、并提供以下资料:
  经审计部门认可的财务、会计报表及说明材料;
  职工工资发放、缴费及退休人员花名册;
  社会保险经办机构要求提供的有关证件及资料。

                           第三章 基本医疗保险基金的筹集

  用人单位和职工个人应当按规定于每月10日前到所登记的社会保险经办机构按时足额缴纳基本医疗保险费。职工个人应缴纳的基本医疗保险费,由单位代扣代缴。
  基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月缴纳:
  用人单位以本单位上一年度职工月平均工资总额为缴费基数,按7.5%为职工缴费;
  职工个人以本人上一年度月平均工资收入为缴费基数,按2%缴费。
  经劳动保障或人事行政部门批准的退休(职)人员,从批准退休(职)的次月起,个人不再缴纳基本医疗保险费。
  签订协议进入再就业服务中心的国有企业下岗职工,其基本医疗保险费(包括单位和个人缴费)由再就业服务中心按上一年度本市职工月平均工资的60%为基数代为缴纳。
  单位和职工个人月缴费基数低于上一年度本市职工月平均工资60%的,以上一年度本市职工月平均工资的60%为缴费基数。高于上一年度本市职工月平均工资300%的以上部分,不计入缴费基数。
  用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的,依照国家有关法律、法规的规定,清偿其所欠缴的医疗保险费及其利息,并按原在职职工的缴费基数,为职工缴足不得少于1年的医疗保险费,同时应按用人单位实际退休人数,以本市上一年度参保退休人员个人年均基本医疗费用为基数预留10年医疗保险费,一次性缴清。
  用人单位合并、分立或转让的,其欠缴的基本医疗保险费及利息由合并、分立的新单位或受让方负担。
  职工月平均工资,按国家统计局规定列入工资总额统计的项目计算。
  用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。

                       第四章 基本医疗保险个人帐户和统筹基金的建立

  用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费,由社会保险经办机构分别建立基本医疗保险个人帐户和统筹基金。
社会保险经办机构按公民身份证号码和社会保险编码,为参保人员建立个人帐户、个人帐户归个人所有、不得透支,结余资金可以结转使用和依法继承。个人帐户由下列资金构成:
  职工个人缴纳的基本医疗保险费;
  用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分;
  个人帐户利息收入。
  用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户比例:
  职工年满35周岁及其以下的,以本人缴费基数的1.2%划入;
  35周岁以上至45周岁的,以本人缴费基数的1.5%划入;
  45周岁以上的,以本人缴费基数的2%划入。
  退休人员按上一年度本市职工月平均工资的4%划入。
  用人单位缴纳的基本医疗保险费,除按本办法第十八条规定划入个人帐户外,其余部分用于建立基本医疗保险统筹基金,统筹基金由社会保险经办机构统一调剂使用。
  个人帐户资金主要用于支付定点医疗机构门诊基本医疗费用、住院医疗费用中个人负担的基本医疗费用,在定点零售药店购药的费用统筹基金主要用于支付住院治疗、特殊病种门诊治疗的基本医疗费用。
  职工在同一统筹地区内变动工作单位,基本医疗保险关系、个人帐户随同转移。调离统筹地区的,基本医疗保险关系随同转移,个人帐户资金余额(含利息)清退给本人。
  参保人员死亡,由法定继承人与社会保险经办机构进行个人帐户清算,个人帐户资金余额(含利息)退给法定继承人。

                        第五章 基本医疗保险待遇

  用人单位和职工个人,按月足额缴纳基本医疗保险费后,从缴费的次月起,参保人员按本办法规定享受基本医疗保险待遇。不按时足额缴纳基本医疗保险费的,视为中断的缴费。从中断缴费次月起停止由统筹基金支付参保人员医疗费用,停划个人帐户资金。个人帐户的结余资金可以继续使用。
  参保人员在一个年度(按自然年度计算)内住院治疗或特殊病种门诊治疗(含门诊转住院)发生的医疗费用,一个年度只设一次起付标准和最高支付限额。职工起付标准确定为:
  一级医院(含一级以下)按本市上一年度职工平均工资的7%;
  二级医院按本市上一年度职工平均工资的9%;
  三级医院按本市上一年度职工平均工资的11%。
  退休人员的起付标准分别降低3个百分点。
  符合基本医疗保险规定由统筹基金支付的医疗费用,年度累计最高支付限额为本市上一年度职工平均工资的4倍。
  职工在定点医疗机构住院,发生符合基本医疗保险支付规定的医疗费用(不含起付标准),按分段比例计算,个人累加负担。职工个人负担比例如下:
  起付标准以上至5000元,个人负担10%;
  5000元以上至15000元,个人负担11%;
  15000元以上至25000元,个人负担13%;
  25000元以上至最高支付限额,个人负担15%。
  退休人员按职工个人负担比例的50%计算。
  参保人员患恶性肿瘤、慢性白血病、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、器官移植术后的抗排异药物治疗等特殊病种需要在门诊长期治疗的,由统筹基金支付基本医疗费用。具体办法另行制定。
  用人单位和职工个人缴费比例、划入个人帐户比例、统筹基金支付的起付标准和最高支付限额以及住院基本医疗费用的个人负担比例。根据本市经济发展和统筹基金收支情况,按年度调整并予以公布。
  参保人员住院治疗或特殊病种门诊治疗,凡使用《贵州省基本医疗保险药品目录》中[乙类目录]药品或属《贵州省基本医疗保险诊疗项目费用管理暂行办法》规定由基本医疗保险支付部分的诊疗项目,本人先自付15%后,再纳入基本医疗保险统筹基金给付范围,按本办法第二十四条规定支付。
  参保人员住院期间发生的住院床位费等医疗服务设施费用,执行省规定的支付标准。实际费用低于支付标准的,以实际费用为准,高于支付标准的,超出部分由参保人员自付。
  参保人员因病情确需转诊住院治疗(不含门诊治疗)的,按《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行办法》规定办理。
参加基本医疗保险的驻外人员和异地定居的退休人员,个人帐户资金按年结算发给本人。需住院治疗的,允许在当地定点医疗机构治疗。
  参保人员发生下列情况,其医疗费用不得从统筹基金支付:
  在非定点医疗机构就医的医疗费或在非定点零售药店购药的药费;
  因工(公)负伤、患职业病、女职工生育发生的医疗费用(不含计划生育手术费),从原渠道开支;
  因交通事故、医疗事故等发生的医疗费用,按事故处置规定渠道开支;
  因违法犯罪、酗酒、自杀、自残等发生的医疗费用,由本人自付。

                        第六章 基本医疗费用的结算

  参保人员到本市定点医疗机构门诊就诊或住院治疗,凭《基本医疗保险结算卡》(以下简称“结算卡”)办理就诊或住院手续。住院治疗入院时,应按医院规定交预付金。门诊和住院治疗的基本医疗费用按下列规定进行申报结算:
  门诊基本医疗费用,本人用结算卡与医疗机构记帐结算。结算卡上个人帐户资金不够支付的。由个人用现金补足。个人帐户记帐结算的基本医疗费用,由医疗机构按月向社会保险经办机构申报结算。
  特殊病种门诊治疗的基本医疗费用,属个人负担的,本人用结算卡记帐或用现金与医疗机构结算。属统筹基金负担和个人帐户记帐结算的基本医疗费用,由医疗机构按月向社会保险经办机构申报结算。
  住院治疗的基本医疗费用,办理出院手续时由医疗机构填写《住院费用结算表》,属个人负担的基本医疗费用。本人用现金直接与医疗机构结算。属统筹基金负担的基本医疗费用,由医疗机构记帐后,按月向社会保险经办机构申报结算。
  经批准转诊住院治疗发生的基本医疗费用,由本人先垫付,医疗终结,凭出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据、转院审批手续,到社会保险经办机构审核,按本办法规定结算。
  驻外人员和异地定居的退休人员、在选择的定点医疗机构住院治疗发生的基本医疗费用,由本人先垫付,医疗终结,凭出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据,到社会保险经办机构审核,按本办法规定结算。
  参保人员在国内探亲、出差或在外地患急性病需要住院治疗的,只能在非营利性医疗机构就医,所发生的基本医疗费用,凭当地医院的出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据,以及用人单位出具的探亲、出差证明,到社会保险经办机构审核结算。其起付标准按本办法规定的三级医院标准执行。
  参保人员在本市定点零售药店购药,本人用结算卡与药店记帐结算、结算卡上个人帐户 资金不够支付的,由本人用现金补足。个人帐户记帐结算的药费,由药店按月向社会保险经办机构申报结算。 第七章 大额医疗费用补助
  为解决参保人员住院超过基本医疗保险最高支付限额(本市上一年度职工平均工资4倍)以上的大额医疗费用,用人单位和参保人员,在缴纳基本医疗保险费的同时,应当缴纳大额医疗补助费。统一由用人单位代扣代缴。具体缴纳标准为:
  用人单位为参保人员年人均缴纳48元;
  参保人员个人每年缴纳48元。
  大额医疗费用补助,实行一年一保,用人单位和参保人员应当在每年1月30日前,足额缴纳全年的大额医疗补助费。
  用人单位和参保人员不缴纳或未按时足额缴纳的,不得享受当年的大额医疗费用补助。
  在一个年度内,用人单位和参保人员终止基本医疗保险缴费的,其终止前单位和个人所缴的大额医疗补助费,社会保险经办机构不予退还。
  参保人员在一个年度内,住院的基本医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上部分,其诊疗项目、服务设施标准。用药范围等符合基本医疗保险有关规定的。由大额医疗费用补助支付85%,个人自付15%。大额医疗费用补助年度累计最高支付限额为15万元。
参保人员特殊病种门诊治疗和住院治疗终结办理大额医疗费用补助,属个人自付部分,由个人与医疗机构结算,属大额医疗补助费支付部分,由医疗机构按基本医疗保险结算规定向社会保险经办机构申报结算。
  大额医疗费用补助,由社会保险经办机构负责管理,纳入财政专户,单独建帐,分开核算,不得挤占和挪用。

                     第八章 定点医疗机构和定点零售药店管理

  基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。市劳动保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店实行定点资格证和年检制度。
  建立贵阳市医疗保险定点资格审查委员会,负责本市定点医疗机构和定点零售药店的资格审查工作,成员由相关部门负责人组成。
市劳动保障行政部门依照定点资格审查委员会的审查结果,结合本市实际,对定点医疗机构和定点零售药店实行资格认定,发给定点资格证书和统一的定点标牌,并向社会公布。
  定点医疗机构和定点零售药店的确定应当引进竞争机制。
定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、保证质量”的原则,规范医疗服务行为,为参加基本医疗保险的人员提供基本医疗服务。
  定点零售药店应当保证基本医疗保险用药的品种和质量,合理控制药品服务成本,规范外配处方用药服务行为,提高服务质量。
参加基本医疗保险的人员,应当到定点医疗机构或者定点零售药店就医、购药。
  定点医疗机构和定点零售药店提供的基本医疗服务,应当符合国家和省规定的基本医疗保险服务范围。 第九章 基本医疗保险基金的管理与监督


                    第九章 基本医疗保险基金的管理与监督

  个人帐户和统筹基金分别核算。统筹基金和个人帐户资金的银行计息,按国家规定执行。
  基本医疗保险基金实行收支两条线和财政专户管理,专款专用、不得挤占挪用,并免征税费。
  用人单位和参保人员有权向社会保险经办机构查询单位和个人缴费以及医疗费用支付情况。社会保险经办机构应当建立计算机查询系统,并纳入贵阳通公众信息网,方便和接受用人单位和参保人员的查询和监督。
  社会保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度,加强财务管理,严格规章制度,确保基金安全。
劳动保障行政部门应当建立健全基金的内部审计制度,加强对基本医疗保险基金的监督管理,定期对医疗保险经办机构的基金收支情况进行内部审计。财政部门对基本医疗保险基金实行监督管理,审计部门应当定期对基本医疗保险基金进行审计。
  设立由市劳动保障、财政、经贸委、审计、卫生、药监、工会、监察、物价等部门代表组成的贵阳市社会保险基金监督委员会,负责监督基本医疗保险制度的实施。
  市劳动保障行政部门根据贵阳市社会保险基金监督委员会授权,设立贵阳市城镇职工医疗保险专家委员会,负责处理医疗保险非行政争议案件,保障参保人员、定点医疗机构、定点零售药店和社会保险经办机构的合法权益。


                           第十章 罚 则

  用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费的,由劳动保障行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规、规章的规定予以处罚。
  定点医疗机构和定点零售药店违反本办法规定的,由劳动保障行政部门责令改正;造成基本医疗保险基金损失的,由社会保险经办机构追回损失;情节严重的,由市劳动保障行政部门取消定点资格。
  单位或当事人对处罚决定不服的,可依法提起行政复议和行政诉讼。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼而又不履行处罚决定的。作出处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。
  劳动保障行政部门、社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的,依法给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

                           第十一章 附 则

  离休人员、老红军不参加基本医疗保险统筹,医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠道解决,支付确有困难的,由同级财政帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法另行制定。
  二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费用支付不足部分,由当地人民政府帮助解决。
  国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助,具体办法另行制定。
  本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
  本办法自2001年11月1日起执行。